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Prise en charge PPC, les évolutions

Les projets de nomenclature et de convention ont été arrêtés dans leurs versions définitives fin 2017 et ont été publiées au Journal Officiel pour application depuis le 1er janvier 2018.

 

Les grandes lignes

Au-delà du principe de remboursement à l’observance et au Télésuivi, les principes suivants sont prévus pour réguler l’augmentation de volume des dépenses liées à la PPC :

  • Remboursement dégressif en fonction de l’observance du patient :
    • + de 4 heures par nuit
    • Entre 2 heures et 4 heures par nuit
    • Moins de 2 heures par nuit
  • La possibilité de « naviguer » entre les différents forfaits en fonction de la durée d’observance si elle évolue entre périodes de 28 jours.
  • Un forfait et des conditions spécifiques pour les enfants (- de 16 ans)

Qui peut prescrire ?

Qualité du prescripteur :

  • Toute prescription initiale de PPC, ou son renouvellement, doit être réalisée par un médecin titulaire d’un diplôme d’études spécialisées (DES) dont la maquette intègre une formation spécifique pour la prise en charge des troubles respiratoires au cours du sommeil ou dont la maquette mentionne la formation spécialisée transversale (FST) « Sommeil » parmi ses FST « indicatives » selon le paragraphe 1-4 de l’annexe 2 de l’arrêté du 21 avril 2017 relatif aux connaissances, aux compétences et aux maquettes de formation des diplômes d’études spécialisées ou ayant validé une FST « Sommeil ».
  • Dans l'attente de la mise en place des FST, toute prescription initiale de PPC, ou son renouvellement peut être effectuée :
  • soit par un pneumologue ;
  • soit, par un médecin dont le parcours de développement professionnel continu « Sommeil » est attesté par le Conseil national professionnel (CNP) de la spécialité concernée, ou par le Collège de médecine générale (CMG), selon l’article R. 4021-4.-I. du code de la santé publique, sur des règles communes recommandées dans le cadre de la FST « Sommeil » et validé par le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) ; cette validation devient obligatoire, pour toutes les spécialités, après le 1er janvier 2020 ;
  • soit par un médecin ayant obtenu un diplôme reconnu comme ouvrant droit au titre dans le domaine des pathologies du sommeil conformément au 5ème alinéa de l’article R. 4127-79 du code de la santé publique.
  • Par dérogation, à partir de la quatrième prescription, c’est-à-dire la troisième prescription annuelle, le renouvellement de la PPC peut être réalisé par le médecin traitant, si le patient accepte de lui communiquer ses données d’observance des douze dernières périodes de 28 jours au cours desquelles son observance aura été d’au moins 112 heures pendant au moins dix de ces douze périodes et qu’au cours des deux autres son observance aura été d’au moins 56 heures, sous réserve de l’absence d’effets indésirables liés à la PPC ou d’événement médical intercurrent susceptible de modifier la prise en charge.

Quel type de prescription ?

  • Demande d’accord préalable du service médical placé auprès des caisses d’AMO
  • Toute prescription initiale et tout renouvellement de prescription d’un traitement par appareil de PPC fait l’objet d’un accord préalable du service médical placé auprès des caisses d’AMO conformément à l’article R. 165-23 du code de la sécurité sociale. Sur la demande d’accord préalable adressée au service médical placé auprès des caisses d’AMO pour une période initiale de traitement par appareil de PPC sont inscrits les résultats (IAH) de la polygraphie ou de la polysomnographie qui a conduit à la prescription.
  • Le compte rendu de la polygraphie ou de la polysomnographie doit être transmis à l’appui de la demande d’accord préalable.
  • Néanmoins, le renouvellement de la prescription annuelle s’effectue sans accord préalable du service médical placé auprès des caisses d’AMO pour un patient dont l’observance des douze dernières périodes consécutives de 28 jours a été d’au moins 112 heures pendant au moins dix de ces douze périodes et d’au moins 56 heures au cours des deux autres périodes.

Les visites de suivi

  • S’agissant des visites annuelles de suivi à domicile :
    • Au moins deux visites par an et autant que de besoin ainsi qu'à la demande du médecin :
      • Dans le cas de patients télésuivis, le nombre de visite annuelle est ramené au minimum à 1 et autant que de besoin, ainsi qu'à la demande du médecin ;
      • Si le patient éprouve des difficultés avec son traitement, le prestataire met en œuvre des actions spécifiques pouvant conduire notamment à des visites à domicile supplémentaires.
  • D’une manière générale, si le patient le souhaite pour des raisons de praticité : il peut se rendre dans les locaux du prestataire plutôt que d’attendre la visite à domicile du prestataire (à l’exception de la visite initiale d’installation).
  • Des visites supplémentaires à domicile peuvent être remplacées par tout moyen adéquat.

 

Date: 
Vendredi, 11 mai, 2018